Общие сведения

Туннельная невропатия в широком понимании относится к компрессионным мононевропатиям, представляющим собой клинический симптомокомплекс, развивающийся вследствие сдавления сосудисто-нервного пучка или отдельных нервных волокон/сосудов в анатомически сформированных туннелях/каналах, образованных сухожилиями, мышцами, фасциями или костями. Термин «туннельные» невропатии чаще применяют к компрессиям нервного волокна/ствола в соединительнотканных отверстиях/каналах при уменьшении их диаметра, обусловленных гипертрофией или отеком в условиях увеличения диаметра нервного ствола.

Туннельные невропатии относятся к часто встречаемым полиэтиологичными заболеваниям периферической нервной системы. По литературным данным на их долю приходится до 40% среди всех заболеваний ПНС. При компрессии нервных стволов любого генеза следует учитывать не только чисто механическое воздействие на них, но также и нарушение кровообращения, поскольку сдавливанию вместе с нервными стволами подвергаются и сосуды.

Развитию туннельного синдрома смогут способствовать как общие заболевания различного генеза, так и состояние местных структур (перенапряжение мышц/связочного аппарата, окружающих нервные волокна). При этом может иметь место как сдавление нерва, так и его растяжение. Наиболее часто поражается срединный и локтевой нерв.

При этом, локтевой нерв может сдавливаться как в области локтевого сустава, так и на запястье (канал Гийона).
Названия туннельных синдромов базируется на вовлеченности в патологический процесс анатомических структур. В настоящее время известно около 30 вариантов туннельных невропатий. Основные туннельные синдромы верхних конечностей приведены в таблице ниже.

К основным видам туннельных синдромов нижних конечностей относятся: синдром запирательного нерва, поражение малоберцового нерва, болезнь Рота, синдром грушевидной мышцы, синдром тарзального канала, подвздошно-паховая невропатия, синдром подкожного нерва. В качестве примера рассмотрим туннельный синдром запястья. Код мкб-10: G56.0.

Тоннельный синдром запястного канала (син. карпальный туннельный синдром, синдром запястного канала, туннельный синдром кисти). Возникает вследствие сдавливания поперечной связкой запястья срединного нерва в месте прохождения нерва через запястный канал (рис. ниже).

Карпальный канал образован костями и суставами запястья, удерживателем сгибателей, которые покрыты связками. Срединный нерв — это смешанный нерв, в который входят чувствительны/двигательные и вегетативные волокна, преимущественно иннервируя ладонную поверхность кожи 1-3 пальцев, лучевую половину 4 пальца и мышц тенара. Двигательная ветвь срединного нерва проходит к мышце тенара через удерживатель сгибателя. При ее сдавлении отмечается избирательное выпадение иннервируемых этой ветвью функций мышц тенара (при этом (чувствительность не нарушается).

Распространённость синдрома в человеческой популяции варьирует в зависимости от социальной группы и профессиональных факторов риска в пределах 1-5,8%. Запястный туннельный синдром встречается преимущественно у лиц, профессиональная деятельность которых связана с высокой нагрузкой на кисть активные (пользователи ПК, портные, музыканты, художники, офисные работник, ювелиры), работа которых осуществляется в состоянии чрезмерного разгибания кисти в лучезапястном суставе при ее статичном положении. Риск развития заболевания возрастает для лиц, работающих при низких температурах (рыбаки, мясники). При этом, карпальный синдром встречается у женщин в 5-6 раз чаще, чем у лиц мужского пола.

В подавляющем большинстве случаев синдром карпального канала кисти носит идиопатический характер (причина не установлена), реже встречается вторичный синдром карпального канала, при котором выявляется причина развития заболевания.

Патогенез

Патогенез туннельного синдрома запястья базируется на совокупности механической травматизации нерва, повышения внутритуннельного тканевого давления внутри канала и развитии ишемии срединного нерва. Срединный нерв на фоне регулярной микротравматизации подвергается демиелинизации, развивающейся первоначально в месте компрессии и постепенно распространяющейся вдоль нерва, что приводит в конечном итоге к нарушению нервной проводимости. При длительной/частой компрессии происходит нарушение кровотока как в нерве, так и параневральных тканях. Как следствие, развивается ишемия/гипоксия тканей с нарастающим увеличением проницаемости стенок капилляров с последующим выходом мелкодисперсных белков в межтканевое пространство и развитием отека/набуханием нерва и тканей внутри запястного туннеля. Таким образом, формируется порочный круг, включающий ишемию, венозный застой и местные метаболические изменения.

Классификация

Различают:

• Острые туннельные невропатии различного генеза (компрессионные, аутоиммунные, токсические).
  Характерно быстрое (в течение нескольких дне/ недель) развитие симптомов. Развиваются преимущественно в результате травмы (непосредственного воздействия травмирующего агента) в результате чего отмечается сдавление нерва обломками костей, быстро нарастающим отеком/гематомой. Кроме травмы могут развиваться вследствие неправильного положения конечностей (например, во время ночного сна), в следствии сдавления гипсовой повязкой/жгутом или вследствие резкого/сильного перенапряжения мышц.
• Подострые туннельные невропатии (развиваются на протяжении нескольких недель) вследствие системных заболеваний, или токсического воздействия.
• Хронические туннельные невропатии, в т.ч. метаболические (развиваются на протяжении нескольких месяцев/лет вследствие посттравматических компрессионно-ишемических проявлений, рубцовых изменений тканей, окружающих нерв, сдавления костной мозолью и др).

В основе клинического подхода к классификации туннельных невропатий лежит степень поражения двигательной/чувствительной/вегетативной порции конкретного периферического нерва в соответствии с чем выделяют следующие формы невропатии:

• сенсорно-моторную;
• моторно-сенсорную;
• вегетативно-сенсорно-моторную;
• моторно-сенсорно-вегетативную.

По степени тяжести повреждение нервов выделяют:

• Повреждения первой степени тяжести (вызываются сдавлением отдельного участка нерва в течение непродолжительного периода). После прекращения сдавления моторная/сенсорная функция восстанавливается на протяжении нескольких часов/недель.
• Повреждение второй степени (обусловлены сильным/длительным сдавлением участка нерва). Может вызывать гибель аксонов на соответствующем участке.

Причины

Туннельные синдромы являются полиэтиологическим заболеванием. К основным причинам, способствующих развитию компрессионных/компрессионно-ишемических невропатий относятся:

• Травмы.
• Длительная микротравматизация нервного волокна вследствие профессиональной деятельности.
• Особенности анатомического строения (узость каналов, вызванных наличием костных отростков/сухожильных перетяжек).
• Врожденные (наследственные) аномалии (фиброзные тяжи, добавочные мышцы, костные шпоры, и др.).
  эндокринопатии (гипотиреоз, сахарный диабет, акромегалия).
• Нарушения гормонального фона (пубертатный период, андро/менопауза, беременность/лактация, гормональная контрацепция).
• Генетически детерминированная (врожденная восприимчивость к различным неблагоприятным факторам периферических нервов).
• Метаболические нарушения (гиповитаминоз, алиментарное голодание, атрофия подкожной жировой клетчатки).
• Болезни/системные заболевания крови (системная красная волчанка, миеломная болезнь, подагра, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, саркоидоз, амилоидоз и др.).
• Инфекции (дифтерия, туберкулез, сифилис, паратиф, СПИД, ботулизм, корь и др.).
• Опухоли/паранеопластические процессы (нейрофиброматоз).
• Производственные/бытовые интоксикации (таллий, фосфорорганические соединения, ртуть, марганец, мышьяк, бытовые яды).

Развитию туннельного синдрома кисти способствуют:

• Травма, сопровождающаяся переломами костей запястья, растяжением сухожилий/местным отеком/гематомой.
• Факторы, способствующие изменению анатомии запястного канала: деформирующий остеоартроз/посттравматический артрит.
• Хроническая (длительная) микротравматизация срединного нерва.
• Состояния/заболевания, сопровождающиеся расстройствами метаболизма, деформациями сухожилий и костей (акромегалия, ревматоидный артрит, гипотиреоз, сахарный диабет, беременность, амилоидоз, авитаминоз, алкоголизм, отравления ядовитыми веществами).
• Объемные образования непосредственно срединного нерва (шваннома/нейрофиброма) или в области запястья (липома/гемангиома).

Симптомы

Cимптомы туннельного синдрома, независимо от его локализации, включают преимущественно сенсорные нарушения (боль, онемение, парестезии), моторные нарушения (утомляемость мышц/снижение мышечной силы), реже — трофические нарушения, которые в своей совокупности и формируют индивидуальную картину заболевания. Как правило, туннельные синдромы дебютируют резко выраженной болью, включающей ноцицептивный/нейропатический компоненты. Нейропатический компонент обусловлен повреждением нерва, а ноцицептивная боль — воспалительным процессом и изменениями в области нервноканального конфликта. Для туннельных невропатий характерны нейропатические проявления в виде аллодинии (боль при неболевой стимуляции), жжение, ощущение удара электрического тока (так называемый «электрический прострел»).

Симптомы синдрома запястного канала включают сочетание двигательных/чувствительных и вегетативных расстройств на уровне кисти в области иннервации срединного нерва. Как правило, первоначально развиваются чувствительные нарушения, проявляющиеся онемением и парестезией кисти в области 1-3 пальцев, которые усиливаются при нагрузке (рисование, работа за компьютером, вождение автомобиля, домашние дела), а также в ночное время и сразу после пробуждения. Двигательные нарушения возникают преимущественно в более поздние сроки (через несколько лет) и атрофией мышц тенара, а также парезами 1-3 пальцев кисти: слабостью отведения большого пальца и сгибания, ладонным противопоставлением. Запястный (кистевой) туннельный синдром также может манифестировать и вегетативными проявлениями (отек пальцев/кисти, нейропатическая боль, синдром Рейно, трофические изменения кожи).

Пациенты часто жалуются на изменении формы кисти, что обусловлено гипотрофией мышц тенара и проявляется нарушениями мелкой моторики: изменение почерка, затруднения при захватывании мелких предметов/застегивании пуговиц. По мере нарастания слабости пациент не может удерживать предметы. В пожилом возрасте проявления синдром карпального канала более выражены и сопровождаются выраженной гипотрофией мышц тенара.

Анализы и диагностика

Клиническая диагностика тоннельных синдромов, как правило, особых сложностей не вызывает и базируется на выявлении неврологических симптомов, обусловленных нарушением функции конкретного нерва (нарушения чувствительности, слабость мышц, мышечные атрофии, трофические расстройства).

При подозрении на синдром карпального канала изучается болевая, вибрационная, температурная чувствительность в 1-3 пальцах и производится оценка двигательной активности кисти, а также возможные вегетативные. При постановке диагноза используются тесты, позволяющие предположить компрессию срединного нерва: тест Тинеля/пробы Фалена, Гиллета.

Из методов инструментального анализа используются электронейромиография карпального канала (рис. ниже).

Для определения места сдавления нерва назначают УЗИ и МРТ, позволяющее эффективно визуализировать нерв, а также окружающие тканевые структуры.

Лечение

Как лечить туннельный синдром запястного канала? Лечение синдрома карпального канала определяется выраженностью клинических проявлений, стадией болезни, преобладающими патогенетическими факторами. При легкой степени заболевания рекомендуется консервативное лечение, включающее в себя ношение полужесткого ортеза, назначение НПВС, диуретиков, нейрометаболических препаратов, витаминов группы В, инъекции кортикостероидов внутрь карпального канала, физиотерапевтическое лечение, мануальную терапию, акупунктуру. В большинстве случаев в начальной стадии лечении проводится амбулаторно (в домашних условиях).

Важнейшей задачей начального периода лечения является прекращение воздействия патогенного физического фактора – для чего необходимо откорректировать привычный локомоторный стереотип верхней конечности.

Лечение туннельного синдрома в домашних условиях предполагает
временную иммобилизацию области поражения специальными приспособлениями (лангетами, ортезами, бандажами). Современные ортопедические приспособления удобны в использовании, что позволяет сохранять пациенту свою привычную повседневную деятельность.

При остром течении и выраженном болевом синдроме назначаются аналгетики, НПВС, в форме мазей/гелей, также могут использоваться холодные/горячие компрессы. Большего эффекта удается достигнуть при комбинированном назначении НПВП (Диклофенак, Ибупрофен, Кенотал, Мелоксикам, Кетопрофен, Нимид, Фламакс) с препаратами, эффективными по отношению к нейропатическому компоненту болевого синдрома: антиконвульсанты (Габапентин, Прегабалин), антидепрессанты (Дулоксетин, Амитриптилин, Венлафаксин), потенцирующих их действие, что позволяет снизить дозы препаратов и уменьшает риск возникновения побочных эффектов.

На сегодняшний день из предложенных сочетаний для купирования нейропатический боли для безопасности взаимодействий/суммирования терапевтических эффектов являются комбинации Прегабалина/Габапентина и с трициклическими антидепрессантами и селективными ингибиторами ЦОГ 2 (Нимесулид, Кеторол, Целекоксиб, Целебрекс). Также приемлемым методом лечения туннельных нейропатий является блокада с введением в область ущемления анестетика (Лидокаин, Прокаин) и кортикостероидов (Дексаметазон, Триамцинолон, Гидрокортизон, Дипроспан).

С целью ускорения процессов регенерации нервных волокон и улучшения их трофики показано назначение витаминов группы В (Нейробион), нуклеотидов (Нуклео ЦМФ Форте), альфа-липоевой кислоты (Диалипон, Берлитион), нейропротекторы (Церегин). Для улучшения нервно-мышечной проводимости назначается Нейромидин. Хороший эффект достигается при назначении антихолинестеразных препаратов (Ипидакрин, Неостигмина Метилсульфат). При туннельных синдромах широко назначаются миорелаксанты (Мидокалм, Сирдалуд, Баклофен, Толперизон), антиоксиданты (Актовегин), венотоники (Веносмил, Флебодиа). Широко используется симптоматическое лечение.

При неэффективности лечения синдрома запястного канала в домашних условиях показано оперативное лечение.

Лекарства

• Анестетики (Прокаин, Лидокаин).
• Анальгетики (Парацетамол, Анальгин).
• НПВС (Диклофенак, Кенотал, Мелоксикам, Кетопрофен, Нимид, Фламакс).
• Антиконвульсанты (Габапентин, Прегабалин).
• Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (Кеторол, Нимесулид, Целекоксиб, Целебрекс).
• Миорелаксанты (Сирдалуд, Баклофен, Мидокалм, Толперизон).
• Препараты альфа-липоевой кислоты (Диалипон, Берлитион).
• Венотоники (Веносмил, Флебодиа).
• Антихолинестеразные препараты (Ипидакрин, Неостигмина Метилсульфат).
• Нейрометаболики (Актовегин, Нейробион).
• Кортикостероиды (Триамцинолон, Депос, Гидрокортизон, Дипроспан, Дексаметазон).
• Антидепрессанты (Коаксил, Дулоксетин, Венлафаксин, Амитриптилин).

Процедуры и операции

Лечение туннельного синдрома включает физиотерапию. Назначаются электрофорез вазоактивных средств, ультразвук небольшой интенсивности на проекцию туннеля (фонофорез с гидрокортизоновой мазью); чрескожная электростимуляция, амплипульстерапия, рефлексотерапия (акупунктура), лазеротерапия, ДЭНАС-терапия, массаж места компрессии, ЛФК (специальные упражнения).

Оперативное вмешательство является радикальным методом лечения туннельных невропатий. Показано при наличие выраженных двигательных/чувствительных расстройств или в случаях быстрого нарастания неврологической симптоматики; а также при рецидивирующем течении.

Направлено на устранение декомпрессии нерва и заключается в удалении/рассечении тканей, которые сдавливают нерв и в создании нормальных условий для нервного ствола с целью предупреждения его микротравматизации (пластика канала). В большинстве случаев операция при синдроме запястного канала заключается в декомпрессии/уменьшении сдавления срединного нерва методом рассечения поперечной связки запястья. Оперативное вмешательство может выполняться как открытым, так и эндоскопическим методами.

Открытая методика в последнее время включает вариант с мини-инвазивным доступом, рассечением тканей в пределах 1,5-3,0 см.

Диета

Диетическое питание при лечении туннельных синдромов не назначается.

Профилактика

Профилактика синдрома запястного канала заключается в нормализации условий труда: правильной организации/оборудовании рабочего места, модификация двигательной активности и непосредственно рабочего процесса, наличии перерывов, перемене видов деятельности. Также к профилактике можно отнести предупреждение/своевременное лечение заболеваний и травм области запястья.

Последствия и осложнения

При отсутствии/неадекватном лечении синдрома запястного канала может развиться повреждение срединного нерва с нарушением функции кисти/лучезапястного сустава из-за невозможности приводить/противопоставлять большой палец, сгибать 1-3 пальцы, что ограничивает трудоспособность пациента. Стойкий болевой синдром в зоне запястья провоцирует эмоциональную лабильность, повышенную утомляемость, нарушение ночного сна. В запущенных случаях возможно формирование стойкого пареза и атрофии мышц кисти.

Прогноз

При комплексном и своевременном лечении синдром запястного канала в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз. В 10-15% случаев компрессии срединного нерва не поддаются консервативному лечению и требуется операция. Хороший послеоперационный прогноз отмечается в случаях, когда заболевание не сопровождающиеся атрофией мышц кисти/полной потерей чувствительности. После операции в большинстве случаев функция кисти восстанавливается ориентировочно через месяц примерно на 70%. Однако мышечная слабость и может отмечаться на протяжении несколько месяцев. Редко имеет место рецидив запястного синдрома.

Original Article