Как обстоят дела с борьбой с социальным мошенничеством?, заказанный в июне 2023 года бывшим премьер – министром Элизабет Борн, подводит итоги по этому вопросу, который становится еще более острым, поскольку он вмешивается в разгар дебатов в Национальном собрании по составлению жесткого бюджета на 2025 год. В этом отчете, среди прочего, предлагается усилить контроль за медицинскими работниками в области борьбы с социальным мошенничеством, вовлекая в это застрахованных лиц, лучше обучить их методам ценообразования, которые стали очень сложными – но также лучше защитить застрахованных лиц от рисков кражи их личных данных, связанный с недостатками в кибербезопасности.
Сокращение неравенства
Во введении Высший совет по финансированию социальной защиты напоминает, что »Франция выбрала модель общества с сильной социальной защитой, следовательно, с большим количеством перераспределений, отчислений, с одной стороны, пособий или пособий”. Система, которая »направлена, в частности, на сокращение неравенства”. “Однако справедливость этого перераспределения обусловлена не только справедливостью правовых норм, управляющих системой [ … ], но и способностью обеспечивать соблюдение ее правовых норм ». И именно в этом заключается весь вопрос борьбы с социальным мошенничеством, « которое является важным компонентом доверия наших сограждан к системе национальной солидарности, которую представляет собой социальная защита», – дополняет Высший совет.
Чтобы бороться с мошенничеством, его необходимо сначала оценить. Именно с этого начинается отчет, в котором социальное мошенничество оценивается в 13 миллиардов евро в год. Цифра, которая представляет собой « теоретический потенциал”. Выявленные и пресеченные случаи мошенничества составляют всего 2,1 миллиарда евро, включая 0,5 миллиарда случаев мошенничества, предотвращенных до выплаты пособия. Со своей стороны, взысканная сумма составляет 600 миллионов евро. Эти 13 миллиардов составляют 1,9 % от общей суммы пособий, выплачиваемых ежегодно.
Мошенничество с медицинским страхованием на 1,71 миллиарда долларов
В крупных экономических семьях компании и самозанятые лица являются причиной 56% случаев мошенничества по сравнению с 34% для лиц, застрахованных по социальному обеспечению, и 10%. ВВС СССР являются основной жертвой социального мошенничества. Суммы, необоснованно выплаченные в доход активной солидарности (RSA), составили 1,54 миллиарда долларов. Что касается медицинского страхования, ущерб достигает 1,71 миллиарда долларов, из которых 340 миллионов, как сообщается, приходится на медицинских сестер, 200 миллионов-на физиотерапевтов, 200 миллионов-на врачей общей практики и 180 миллионов-на специалистов… Предполагаемый ущерб от мошенничества со стороны медицинских перевозчиков составит 16 миллионов евро, а фармацевтов-10 миллионов евро. Предотвращение мошенничества в сфере социального обеспечения, « безусловно, является слабым местом нынешней политики», признается в отчете, учитывая, что, хотя предполагаемое мошенничество в сфере медицинского страхования составляет около 2 миллиардов, сумма возмещения составляет всего 200 миллионов евро.
Этот вывод разделяет Счетная палата, которая призвала к « масштабным изменениям«, чтобы избежать ежегодной потери » миллиардов евро”.
Контроль за медицинскими работниками со стороны застрахованных лиц
После того, как вывод сделан, HCFiPS выносит ряд рекомендаций по усилению борьбы с мошенничеством. Что касается сектора здравоохранения, учреждение выступает за « сопровождение и обеспечение подотчетности застрахованных лиц и медицинских работников » посредством « проверки застрахованным лицом искренности заявлений медицинских работников ». В секторе здравоохранения дематериализация выставления счетов за медицинское обслуживание привела к отказу застрахованного лица от контроля за декларированием выполненного действия. Пример « ” до внедрения телетрансляций застрахованному выдавался медицинский лист, который он направлял в службу медицинского страхования : процесс назначения лекарств был материализован и контролировался застрахованным лицом, констатирует Высший совет по финансированию социальной защиты. Сегодня, благодаря дистанционной передаче медицинских листов, способность застрахованных лиц контролировать расходы резко сократилась : отсутствие « бумажного ” следа при выставлении счетов затрудняет расшифровку выполненных действий и предполагает консультацию со своей учетной записью в режиме онлайн ». С другой стороны, платящая третья сторона усиливает это отсутствие контроля со стороны застрахованного за пособиями, которые начисляются медицинскому страхованию от его имени. Не говоря уже о том, что сложность ценообразования является препятствием для понимания сумм, взимаемых медицинскими работниками.
Не может быть и речи о том, чтобы вернуться к этим изменениям, которые, кстати, полезны с точки зрения соблюдения прав застрахованных лиц, но будут внесены улучшения. Итак, в 2025 году : « страхователи будут получать по электронной почте push-уведомления о сборах, взимаемых с их аккаунта».
Если этот шаг идет в правильном направлении, Высший совет выражает сожаление по поводу того, что« он, тем не менее, устанавливает контроль ниже по течению выставления счетов ». Фактически, существует « ненулевой риск того, что многие страхователи уделят этой информации мало внимания ». « Таким образом, размышления могут выйти за рамки этого, перейдя к вмешательству застрахованного лица на этапе выставления счетов : например, речь может идти о работе над возможностью наложения электронной подписи застрахованного лица на любое действие, превышающее определенную сумму » говорится в HCFiPS.
Другой путь : создать систему, позволяющую застрахованному лицу сообщать о ложно покрываемых расходах на медицинское обслуживание[]
« Чтобы усилить инструменты выявления и наказания за мошенничество в сфере медицинского страхования, теперь необходимо лучше выявлять фиктивные счета, выставляемые некоторыми медицинскими работниками, которые растут за счет застрахованных лиц, чей номер социального страхования используется в мошеннических целях. Этим махинациям способствует тот факт, что застрахованным лицам больше не нужно постоянно вносить авансовые платежи медицинским работникам, практикующим в городе, с тех пор, как стала широко распространенной платящая третья сторона.
Эта мера позволит в конце 2024 года всем застрахованным лицам сообщать через свою учетную запись Ameli о любых подозрительных счетах, которые привели к возмещению расходов на медицинское обслуживание от их имени. С 2025 года система будет дополнена уведомлением застрахованных лиц о расходах на медицинское обслуживание, покрываемых за счет третьей стороны, а также о дополнительных выплатах, выплачиваемых работодателям. Застрахованный, благодаря своей повышенной бдительности, таким образом, станет участником борьбы с мошенничеством ».
Обучать ценообразованию
Помимо медицинских работников, Высший совет отмечает, что система ценообразования чрезвычайно сложна и, следовательно, не допускает ошибок. Кроме того, все больше и больше медицинских работников проходят обучение за границей и плохо изучают французскую институциональную среду, что также является источником ошибок. Как и медсестры, у которых есть сопровождение при поступлении в медицинский институт, другие медицинские работники могут пройти обучение в системе медицинского страхования по всем вопросам, касающимся правил выставления счетов, общей номенклатуры профессиональных актов и т. д., предлагает HCFiPS. « Это обучение, несомненно, можно было бы с пользой сочетать с обучением подаче налоговой декларации и связанным с этим социальным сборам, элементам, которым медицинские работники также недостаточно обучены», – добавляет Высший совет.
Применять общий тариф в Ehpad
Еще одно предложение, которое может снизить уровень социального мошенничества со стороны некоторых медицинских работников : применение глобального тарифа в Ehpad. В настоящее время большинство Ehpad применяют частичный тариф, что подразумевает, что расходы на медицинские процедуры, не включенные в тариф (лекарства, лекарства, транспорт, медицинские устройства), подпадают под действие пакета городского медицинского обслуживания и не оплачиваются ehpad. Таким образом, эти учреждения « не заинтересованы « во вмешательстве в деятельность соответствующих специалистов, что приводит к определенным отклонениям, на некоторые из которых регулярно указывают пальцем : таким образом, регулярно осуждаются завышенные цены или оценки действий, не выполненных физиотерапевтами», отмечает HCFiPS. Переход на общий тариф, то есть на все медицинские услуги, оплачиваемые Ehpad, позволил бы избежать этого мошенничества.
Электронный рецепт для отмены поддельных рецептов
Сокращение мошенничества в секторе здравоохранения также требует цифровых инноваций : так обстоит дело с электронным рецептом, который « должен обеспечивать безопасность рецептурной цепочки от врача до фармацевта ».