Новое исследование, опубликованное в журнале European Heart Journal (журнал Европейского Общества Кардиологов), демонстрирует, что крайне затруднительно точно определить среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, кто из них может стать жертвой внезапной сердечной смерти. Это касается даже тех, у кого фракция выброса левого желудочка составляет 35% или меньше, что обычно используется для обоснования имплантации дефибриллятора в целях профилактики.
Данное открытие дополняет предыдущие выводы, ставящие под сомнение необходимость систематической имплантации дефибрилляторов у выживших после инфаркта с сердечной недостаточностью.
В исследовании приняли участие 140 204 пациента, перенесших инфаркт миокарда
Внезапная сердечная смерть остаётся основной причиной летальных исходов и составляет около 20% всех смертей в Европе. Пациенты, которые уже перенесли инфаркт, подвержены риску жизни из-за желудочковых аритмий. Имплантация автоматического дефибриллятора (ICD) является одним из методов лечения, но выделить оптимальных кандидатов для этого все еще непросто. Фракция выброса левого желудочка лишь частично помогает в оценке риска. Авторский коллектив объединил 20 наборов данных из Европы, США и Израиля, включая информацию о 140 204 пациентах, что позволило глубже изучить эту тему.
Отдельные анализы были проведены у пациентов (i) с ИКД для первичной профилактики с ОФВЛЖ ≤ 35 %, у пациентов (ii) без ИКД с ОФВЖ ≤ 35% и (iii) пациентов без ИКД с ОФВЖ > 35%. первичной конечной точкой были внезапная сердечная смерть или, у лиц, пользующихся дефибриллятором, соответствующее лечение с помощью дефибриллятора.
Первичная конечная точка была определена 1326 у 7543 пациентов с ИКД, 1193 у 25 058 пациентов без Икд ≤35% и 1567 у 107 603 пациентов без ИКД >35% при среднем периоде наблюдения 30,0, 46,5 и 57,6 месяцев соответственно. В этих трех подгруппах было показано, что ОФВЛЖ является плохим предиктором внезапной сердечной смерти.
Рассмотрение дополнительных параметров – включая демографические данные, историю болезни, клинические параметры, биомаркеры, лекарственные препараты, электрокардиографию и эхокардиографию (а в подмножестве данных и пациентов-магнитно-резонансную томографию сердца) – не улучшило показатели прогнозирование риска внезапной сердечной смерти во всех трех подгруппах.
Профессор Нильс пик, исследователь в области медицинской информатики (Манчестерский университет, Манчестер, Великобритания) и соавтор исследования : « текущий анализ не позволил получить инструмент для прогнозирования индивидуального риска внезапной сердечной смерти с удовлетворительной точностью […]. Невозможно определить, связан ли этот результат с характером внезапной сердечной смерти или с ограничениями, присущими различным наборам данных. Но этот результат согласуется с растущим количеством доказательств того, что невозможно разработать универсально достоверные модели прогнозирования ».
По его словам, одна из гипотез, которая может объяснить эту трудность, связана с правильной оценкой причины смерти. « Ошибки в классификации причин смерти действительно распространены, – говорит он, – что снижает эффективность моделей прогнозирования внезапной сердечной смерти ».
Однако он добавляет: « Мы не можем исключать возможности того, что в будущих исследованиях будут обнаружены новые биомаркеры (например, генетические или визуализирующие биомаркеры, особенно с использованием передовых методов искусственного интеллекта), с помощью которых можно будет лучше прогнозировать риск внезапной сердечной смерти, хотя и низкий. уровень заболеваемости и установление причины смерти всегда будут оставаться серьезными проблемами” »
Несколько изучаемых ограничений
Исследование, однако, показывает, что частота лечения ИКД у пациентов с ИКД и ОФВ ≤35% была значительно выше, чем частота внезапной сердечной смерти у пациентов с ОФВ ≤35%, но без ИКД.
Профессор Герхард Хиндрикс (больница милосердия, Берлин, Германия) и соавтор исследования подчеркивает, что еще одним ограничением анализа является « высокая неоднородность анализируемых наборов данных ».
Со своей стороны, доктор Николаос Дагрес (кардиологическая служба, благотворительный фонд, Берлин), который также принимал участие в исследовании, уточняет, что : « недавно введенные препараты для лечения сердечной недостаточности, такие как ингибиторы со-переносчика натрия и глюкозы 2 или ингибиторы, которые могут быть использованы для лечения сердечной недостаточности”. ингибиторы рецепторов ангиотензина и неприлизина, не были доступны или еще не были стандартизированы в то время для большинства групп” » Следовательно, « неясно, применимы ли результаты представленного анализа к пациентам, получающим современную оптимальную терапию, включающую эти недавно введенные агенты и новейшие стратегии реваскуляризации», добавляет он.
Что касается пациентов с ФВЛЖ выше 35 %, авторы пишут, что « отсутствие инструментов для стратификации риска приемлемой точности в сочетании с очень низким риском внезапной сердечной смерти ставит под сомнение целесообразность попыток выявления кандидатов с высоким риском для целенаправленной защиты с помощью ФВЛЖ”. от дефибриллятора ».
Они приходят к выводу, что « у пациентов, ранее перенесших инфаркт миокарда, ОФВЛЖ имела низкую прогностическую эффективность в отношении риска внезапной сердечной смерти у пациентов с сильно измененным ФВЛЖ и у пациентов с умеренно сниженным или сохраненным ФВЛЖ. Фактически, более точная стратификация риска и, в частности, выявление лиц, наиболее подверженных защите с помощью ИКД, были невозможны ни с помощью ОФВЛЖ, ни с помощью других возможных предикторов” »
« Учитывая снижение риска внезапной смерти, влияние недавно введенных лекарств от сердечной недостаточности, тот факт, что на долю внезапных смертей приходится подавляющее большинство смертей в этой группе населения, и все еще значительную частоту осложнений, связанных с использованием устройств, переоценка преимуществ плановой профилактической имплантации может иметь большое значение”. дефибрилляторы у пациентов с ОФВЛЖ ≤ 35% кажутся необходимыми», – считают они.
В настоящее время проводится крупномасштабное клиническое исследование, в котором переоценивается роль имплантации ИКД пациентам с постинфарктами миокарда в контексте текущего лечения. Ожидается, что важная новая информация поможет оптимально направить терапию, которая решит эту серьезную проблему со здоровьем.
Вовлечение ИИ
В комментарии к статье доктора Эзимамака С. Аджуфо и доктора Уши Б. Тедроу (Бригам и женская больница, Гарвардская медицинская школа, Бостон, США) подчеркивается, что они “разделяют центральную идею исследования о том, что всем людям, перенесшим инфаркт миокарда, необходим доступ к данной информации”. Вместе с тем они настаивают на необходимости стратификации пациентов с учетом риска внезапной сердечной смерти, независимо от их фракции выброса левого желудочка.
С их точки зрения, “оптимальный подход должен быть простым в применении, многокомпонентным и итеративным”.
С этой целью эксперты предлагают встроить искусственный интеллект в процесс. “В конечном итоге, машины обучения могут использоваться для интеграции данных из медицинских карт с целью оценки всех пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и определения их рисков внезапной сердечной смерти,” – утверждают они.
Пациенты, у которых сохраняется повышенный риск после первичного эпизода, могут быть подвергнуты целенаправленной стратификации риска посредством инвазивных или неинвазивных методов. Для реализации такой модели необходимо создать обученные алгоритмы на основе актуального и детализированного набора данных.